Varför ökar sjukskrivningar i Stockholm men inte i Jönköping

Inspektionen för sjukförsäkringen (ISF) lämnade den 1:a oktober sin slutrapport där man på den tidigare regeringens uppdrag analyserat vårdvalets effekter på sjukskrivningar. I rapporten visar man att sjukskrivningarna förändrats i samband med införandet av vårdval. Författarna är dock försiktiga och säger att deras analyser indikerar att vårdvalsreformen lett till förändringar.

Två slutsatser sticker ut
För det första visar rapporten att antalet sjukskrivningar ökat med 3,4 procent på nationell nivå, samt att de långa ersättningsperioderna (förändringen i gruppen med de 25 procent längsta sjukskrivningarna) förlängdes med 3,5 dagar. För det andra visar det sig att dessa oönskade effekter är koncentrerade till Stockholms läns landsting. I Stockholm ökade antalet sjukskrivningar med 6,4 procent och ersättningsperioden förlängdes med 4,7 dagar. Det finns, menar författarna, inga indikationer på att antalet sjukskrivningar och ersättningsperiodens längd förändrats i de övriga landsting som, liksom Stockholm, införde vårdval under perioden 2007 till 2009 (det blev obligatoriskt att införa vårdval först 2010). Det är med andra ord Stockholm som slår igenom också i de nationella siffrorna.

Hur kan det komma sig att Stockholm sticker ut här?
I rapporten anförs två förklaringar. Den första förklaringen är att Stockholm, på ett tydligare sätt än i andra landsting/regioner, har förutsättningar för ökad kundrörlighet (patienterna går till nästa vårdcentral om dom får nej på sjukskrivning i den första!) och konkurrens mellan vårdgivare. Detta i kraft av länets befolkningsstorlek och relativt begränsade yta. Den andra förklaringen, uttrycker man lite kryptiskt, handlar om hur man i Stockholm utformat vårdvalssystemet. Den senare förklaringen ska jag här gräva lite grand i.

Jag har i en tidigare blogg kraftfullt argumenterat för att man i styrningen av både privata och offentliga vårdcentraler behöver införa en tydligare uppföljning av uppnådda mål, vad jag kallar prestationsstyrning. Slutrapporten från ISF ger en del stöd för denna min ståndpunkt. Det visar sig att Stockholm skiljer sig från de flesta övriga landsting/regioner i ett viktigt avseende. Tillsammans med Sörmland har man i Stockholm valt att i mycket stor utsträckning ersätta vårdcentraler baserat på antal patientbesök och behandlingar snarare än per listad patient (så kallad kapitation). Närmare 40% av den totala ersättningen till vårdcentraler baseras på kundbesök/gjorda behandlingar. Det ligger nära till hands att misstänka att här finns en drivande faktor i benägenheten att sjukskriva och förlänga sjukskrivningarna.

När det finns ett ekonomiskt incitament för den enskilda vårdcentralen att behandla så är det inte orimligt att tro att det blir en ökning.

Rapporten från ISF gör dock ingen djupare analys av detta, men den pekar onekligen på att här finns ett potentiellt problem med ersättningssystem som använder rörlig ersättning. Det tycks som att detta problem är relativt stort i Stockholm. Intressant nog finns inte samma problem i Sörmland där man har en lika stor andel rörlig ersättning. Möjligen är det storleksfaktorn som spelar in här – Stockholm är tillräckligt stort för att kunna ha en ”välfungerande” konkurrens vilket gör att denna typ av ”dysfunktion” kan uppstå.

Jag menar att ett sätt att komma runt detta problem utan att hamna i rigida regelsystem är att mycket tydligare ställa upp mål för sjukskrivningarna där man belönar de vårdcentraler som når dessa mål.